■ 소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
소규모 공공시설 공사 허가신청서
접수번호	접수일	처리기간	20일
신청인	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
생년월일 (법인등록번호)
주 소	(전화번호: )
소규모 공공시설 명칭
공사 개요	위치
사업량 (면적, 길이, 개소 수 등)
기간	년 월 일 ~ 년 월 일
목적 또는 사유
공사 시행자의 명칭
「소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률」 제12조제1항 본문 및 같은 법 시행령 제10조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	소규모 공공시설 공사 시행 허가 신청 시: 설계도서 1부	수수료 특별자치시ㆍ특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구 조례로 정하는 금액
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지조사	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인
처 리 기 관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]