■ 소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
준공검사신청서
접수번호		접수일		처리기간	10일
신청인	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
생년월일 (법인등록번호)
주 소	(전화번호: )
소규모 공공시설 명칭
공사 개요	위치
사업량 (면적, 길이, 개소 수 등)
착공 연월일		준공 연월일
「소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 준공설계도서 1부(소규모 공공시설 공사 시행허가를 신청할 때 제출한 설계도서와 비교하여 변경 사항이 있는 경우에만 첨부합니다) 2. 비용 정산서 1부 3. 전경 및 구조물 사진 각 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지확인	□	검 토	□	결 재	□	준공검사증 발급
신청인
처 리 기 관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]