■ 소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]

응급조치확인서

인적사항

성     명

생 년 월 일

주     소

(전화번호:                        )

종사 기간

종사 장소

종사 내용

위 사람은 「소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행령」 제14조제1항에 따라 위와 같이 응급조치에 종사하였음을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]