■ 소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]

(앞 쪽)
제 호 토지출입(일시사용) 등 증명서
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신 사진으로 뒤 그림 없이 6개월 이내에 촬영한 것)
성 명 기 관 명
60㎜×90㎜[청상지(120g/㎡)]

(뒤 쪽)

토지출입(일시사용) 등 증명서

소속/직급:

성     명:

생년월일:

유효기간:   년  월  일부터    년  월  일까지

위 사람은 「소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률」 제15조제3항(「소규모 공공시설 안전관리 등에 관한 법률 시행령」 제14조제4항)에 따라 다른 사람의 토지에 출입 등을(토지 일시 사용 등을) 할 수 있는 사람임을 증명합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

1. 이 증명서는 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

2. 이 증명서를 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

※ 연락처 :