[별지서식] <개정 2008.1.31>

(앞쪽)

제       호

군인유족기장증서

성명 :

생년월일 :

「군인유족기장령」 제4조에 따라 위 사람에게 군인유족기장증서를 수여합니다.

년         월         일

국방부장관  [인]

81mm×55mm(인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒤쪽)
군인 본인 1. 성명 :
2. 군번 :
3. 계급 :
4. 소속 :
5. 사망연월일 :
6. 사망장소 :
7. 그 밖의 사항 :
군인유족기장 계승자란
계승자 성명	군인 본인과의 관계	계승연월일	계승사유