[별지 제1호서식] <개정 2012.3.30>

군인유족기장수여신청서

병무청장경유

군인유족기장령시행세칙 제1조의 규정에 의하여 군인사망통지서 사본을 첨부 아래와 같이 군인유족기장을 신청하오니 수여하여 주시기 바랍니다.

년     월      일

신청자 주소

성명                                      □

사망자와의 관계

국방부장관  귀하

사망자

최종 소속부대명

계급

군번

성명

생년월일

사망일자

등록기준지

주소

사망상황

사망장소 및 일자

유족상황

사망자와의 관계

성명

사망자와의 관계

성명

사망자와의 관계

성명