[별지 서식]

잔류자확인신청서

원 적

본 적

주 소

호주               의

성 명

년       월       일생

위의 자는 미수복지구 거주자임을 확인하여 주시기 바랍니다.

19       년     월     일

신청인               ꄫ

도지사 귀하