[별지 제2호 서식]
주민소환투표청구인대표자 증명서
성명		주민등록번호
주소	(전화번호 : )
청구대상자
청구의 취지 및 이유
서명요청기간	년 월 일부터 년 월 일까지 (제외기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지)
위 사람은 「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법」 제30조에 따라 적용되는 「주민소환에 관한 법률」 제27조에서 준용하는 「주민투표법」 제10조제2항에 따른 주민소환투표청구인대표자로서 위와 같이 주민소환투표청구권자의 서명을 요청할 권한이 있음을 증명합니다. 년 월 일 ○○ 선거관리위원회위원장 [인]
주 : 청구의 취지 및 이유란에는 주요내용을 요약하여 적어 넣습니다.