[별지 제3호 양식]

(주민소환투표청구인서명부의 표지)

(                     ) 주민소환투표의 청구

주민소환투표청구인서명부

청구사유 :

서명기간 :     년   월   일부터    년   월   일까지

(제외기간   년  월  일부터   년   월   일까지)

서명 주민 수 :           명

제주특별자치도    ○○시

○○시  ○○읍·면·동(○책 중 ○권)

주민소환투표청구인대표자        (서명 또는 날인)

수임자       (서명 또는 날인)

주 : 1. (    )에는 주민소환투표의 청구대상자의 직명과 성명을 적어 넣습니다.

2. "청구사유"란에는 청구의 취지와 이유를 요약하여 적어 넣습니다.

3. 서명 주민수가 많은 경우에는 책과 권으로 나누어 철합니다.

4. "수임자"란에는 책과 권별로 서명을 요청한 수임자를 적으며, 서명을 요청           한 수임자가 여러 명인 경우 각 수임자를 모두 적어 넣습니다.

주민소환투표청구인서명부
번호	성명	주민등록 번 호	주 소	서명 또는 날인	서명일자	참고
주 : 1. "번호"란에는 서명 순서에 의하여 일련번호를 적습니다. 2. "성명"란에는 주민소환투표청구인의 성명을 한글 또는 한자로 적어 넣습니다. 3. "주소"란에는 지번까지 적고, 아파트 등은 단지명과 동·호수를 적어 넣습니다. 4. "서명 또는 날인"란에는 본인임을 알아볼 수 있도록 자필로 성명을 적어 넣거나 손도장 또는 도장을 찍습니다. 5. 서명자가 서명을 철회한 경우에는 붉은 선으로 두 줄을 그어 지우고, 참고란에 철 회한 날짜를 적어 넣습니다.