[별지 제5호 서식]
주민소환투표청구인대표자 서명요청권 위임신고서
청구대상자
청구의 취지 및 이유
청구인대표자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
수임자	성명	(서명 또는 날인)	주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	성명	(서명 또는 날인)	주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법」 제30조에 따라 적용되는「주민소환에 관한 법률」 제9조제2항에 따라 주민소환투표청구인대표자는 위 수임자에게 서명요청권을 위임하였음을 신고합니다. 년 월 일 주민소환투표청구인대표자 (서명 또는 날인) ○○ 선거관리위원회 귀중
주 : 1. "청구의 취지 및 이유"란에는 주요 내용을 요약하여 적어 넣습니다. 2. 수임자가 여러 명인 경우 별지로 작성합니다.