[별지 제6호 서식]
주민소환투표청구인대표자 서명요청권 위임신고증
청구대상자
청구의 취지 및 이유
서명요청기간	년 월 일부터 년 월 일까지 (제외기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지)
청구인대표자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
수임자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법」 제30조에 따라 적용되는 「주민소환에 관한 법률」 제9조제2항에 따라 위와 같이 주민소환투표청구인대표자가 서명요청권을 수임자에게 위임한 사실을 신고하였으며, 위 수임인은 서명요청권이 있음을 증명합니다. 년 월 일 ○○선거관리위원회위원장 [인]
주 : 1. "청구의 취지 및 이유"란에는 주요내용을 요약하여 적어 넣습니다. 2. 수임자가 여러 명인 경우 별지로 적어 넣습니다.