[별지 제2호서식]

본인승낙서

1. 후보자명

2. 임명될 행정시의 명칭

3. 성명

4. 주민등록번호

5. 주소

6. 직업

본인은    년    월    일 실시하는 제주특별자치도지사선거에 있어서 행정시장으로 예고됨을 승낙합니다.

년        월        일

승낙인    ○○○    (인)

후보자 ○○○  귀하