[별지 제3호서식] <개정 2018. 3. 9.>

비당원확인서

1. 선거명(선거구명)

2. 성명                                        (한자 :                 )

3. 생년월일(성별)

4. 주소

본인은    년    월    일(후보자등록신청 개시일) 현재 과거 1년 동안 어느 정당의 당원도 아니었음을 확인합니다.

년        월        일

확인자    ○○○    (인)

○○선거관리위원회  귀중