【서식 제5호】

수행기관 현물출자 확인서(총괄표)

(수행기관별 또는 세부과제별 별도 작성 필요성이 있는 경우는 본 양식 활용)

□ 사업현황

(단위：천원)

사 업 명
주관기관		총괄책임자
참여기관 1		참여기관 2
참여기관 3		참여기관 4
사업기간		당해 협약기간
사업비계		당해 사 업 비

□ 현물 부담금 총괄표

(단위：천원)

구 분		1차년도		2차년도		3차년도		계
		계획	집행	계획	집행	계획	집행	계획	집행
인건비	출자금액
	주요출자내용
지식재산권	출자금액
	주요출자내용
합 계

창의자본 기반조성사업 수행을 위하여 수행기관 민간부담금 현물을 성실히 납부하였음을 확인합니다.

200  .   .   .

주관연구기관명                             (인)

현금부담/현물출자기관(1)                    (인

현금부담/현물출자기관(2)                    (인)

현금부담/현물출자기관(3)                    (인)

oooooooo 귀하