■ 공간정보산업 진흥법 시행규칙 [별지 제18호서식] <신설 2018. 4. 27.>
공간정보기술경력증 발급	[ ]신규 [ ]갱신 [ ]재발급	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		실명확인		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속회사	회사명	전화번호
신청분야	분야
발급사유	(※갱신 또는 재발급인 경우에만 작성)
발급 번호
「공간정보산업 진흥법」 제22조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 공간정보기술경력증의 발급(신규ㆍ갱신ㆍ재발급)을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
신고업무 수탁기관의 장 귀하
첨부서류	사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장	「공간정보산업 진흥법 시행규칙」 제10조제5항에 따른 수수료 (추후 고시 예정)
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인 (경력증수령)	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
처리절차
신 청 인	처 리 기 관
신고업무 수탁기관
	신청서 작성			▶	접 수
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	확 인
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	결 재
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	발 급	◀			공간정보기술 경력수첩 작성