[별지 제1호 서식]
고충심사 청구서
1. 사건명	청구
2. 청구인
성 명	(한자 : )
생 년 월 일	( 세)
소 속
직(계) 급
주 소	(우편번호 : )
전자우편(e-mail)
전 화 번 호	- 자택 또는 직장 : - 휴대전화 : ※ 휴대전화 문자메시지(SMS)수신 동의 여부 : 동의함( ), 동의안함( )
대리인(선임시 기재)
3. 피청구인
4. 고충이유	(별지로 작성)
5. 입증자료
소방청 공무원 고충처리 운영규정 제6조 제1항에 의거 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 위 청구인 (서명 또는 인) 소방청 보통고충심사위원회 귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]