[별지 제4호 서식]

고충심사청구 접수통지 및 심사관계자료 요구서

소방청 보통고충심사위원회

사  건 :	20  .    .    .

수  신 :

참  조 :

제  목 : 고충심사청구 접수통지 및 심사관계자료 제출요구

20  .   .   . 귀 소속          에 근무하는         (으)로부터 별첨과 같은 고충심사청구가 있었으므로 이를 통지하는 동시에 국가공무원법 제76조의2, 소방공무원법 제22조 및 공무원고충처리규정 제7조에 의하여 심사에 필요한 아래 기재자료를 요구하니 20  .   .   .까지 기일엄수 이를 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 청구이유 각 항에 대한 항목별 사유서 및 그 입증관계자료

나. 기타 본건 소명에 필요한 관계법규 및 자료

* 작성요령 : 위의 청구 관계자료는 반드시 증거목록표기와 일련번호를 부여하고 각 청구관계 서류 사본에는 작성자가 간인

첨부 : 고충심사청구서 1부.  끝.

소방청 보통고충심사위원회            (직인)