[별지 제5호 서식]

청취 · 문답서

성 명	( )
생 년 월 일	. . . (만 세)
소속 및 직위
주 소
본인은 사건 - 에 관한 으로서 20 . . .에서 다음과 같이 임의 진술하다.
본 문답서는 본인의 진술과 상위 없고 자유의사에서 진의로 진술하였음을 증명하여 이에 서명 날인한다. 진 술 자 (인) 20 년 월 일 조 사 자 (인) 입 회 자 (인)