[별지 제8호 서식]

피 청 구 인(처 분 기 관)

수신자  소방청 보통고충심사위원회위원장(운영지원과장)

(경유)

제  목  대리인 지정서 제출

1. 운영지원과 - (     .    .    .)과 관련입니다.

2. 청구인 ○○○의 고충사건에 관하여 공무원고충처리규정 제7조에 따라 아래 공무원을 피청구인의 대리인으로 지정합니다.

소   속

직   급

직   위

성   명

담당업무

연락처

끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]