[별지 제10호 서식]

심 사 조 서(갑지)
사건명		청구인				처분청 관계기관
일시	20 . . .					장소	심사회의실
위원회	위 원 장 : 위 원 : 담당조사관 : 간 사 :
출 석 당사자	청 구 인 : (대리인) 피청구인 : (대리인)
위 원	위 원 장 :		소방○		○○○			(서명)
	위 원 :		소방○		○○○			(서명)
	위 원 :		소방○		○○○			(서명)
	위 원 :				○○○			(서명)
	위 원 :				○○○			(서명)
	담당조사관 :		소방○		○○○			(서명)
	간 사 :		소방○		○○○			(서명)

심  사  조  서(을지)

위원장은  사건                고충심사에  대한  심의회의의

개최를 선언한다.

은  고충심사 당사자들에  대하여  인정심문을

실시하여 당사자임을 확인한다.

위원장은  고충심사  당사자들에  대하여  기피하고자  하는

위원이 있는지의 여부에 관하여 물어본 바,

은  청구의 취지와  청구이유 요지를 낭독하고

청구인에게 제출한 청구서 내용과의 상위 유무를 확인한 바,