[별지 제12호 서식]

심사자료 (열람/복사) 신청서
사 건 명	청구
청 구 인
피청구인
위 사건과 관련하여 고충관련 서류의 (열람/복사)를 다음과 같이 요청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.
1. 요청자료 목록
가. 나. 다. 라.
2. 받는 곳 (복사 신청 시)
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 소방청 보통고충심사위원회 귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]