[별지 서식] <개정 2010.9.1>
입원신청서
신청인		성명			사진 (3.5×4.5㎝)
		생년월일
		주소
「국립소록도병원 운영규칙」 제4조에 따라 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 국립소록도병원장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류			담당 공무원 확인사항
	1. 보건소장, 한센병관리전문기관 및 병·의원의 피부과의사가 발급한 진단서 또는 재가치료에 관한 병력지 사본 1부 2. 가족관계증명서(주민등록표 등본으로 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)			주민등록표 등본(신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출하여야 합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 날인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]