[별지 제1호 서식]
보상금지급신청서
해직공무원	①성명(한자)	( )							주민등록번호		-
	②주소	□□□-□□□									전화번호
	③해직당시 근무현황	근무기관			직급				호봉		특채희망여부
											(희망) (불희망)
	④공무원 재직기간	19 . . .-19 . . .			⑤해직 유형					⑥사망일	⑦거주여권발급일
										19 . . .	19 . . .
	⑧해직이후 공공기관 근무경력	기관명칭		직위					근무기간
									19 . . . ~ 19 . . .
									19 . . . ~ 19 . . .
									19 . . . ~ 19 . . .
	⑨형벌사항	유·무	형확정일			형량				사유
신청인	⑩성명(한자)	( )							주민등록번호		-
	⑪본적
	⑫주소	□□□-□□□									전화번호
	⑬해직공무원 과의 관계	의					⑭보상금 수령 희망 금융기관
							농협( )지점, 시·군지부, 단위조합
첨부서류 1. 주민등록등본 1부. 2.신원증명서(시·구·읍·면장 발행) 1부. 3. 호적등본(해직공무원이 사망 또는 실종신고된 경우) 1부. 4. 유족대표자 선정시(동 순위 재산상속인이 2인 이상인 경우) 1부. 5. 보상금수령위임장(이민·입원 기타 불가피한 사유가 있는 경우) 1부. 6. 기타 보상대상자임을 증명할 수 있는 서류1부.
1980년 해직공무원의 보상등에 관한 특별조치법 제3조 및 동법 시행령 제4조의 규정에 의하여 보상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (중앙행정기관 또는 그 소속기관의 장) 귀하

신청서 작성요령

1. ①란 및 ⑩란의 성명은 먼저 한글로 쓰고 괄호안에는 한자로 기재한다.

2. ③란의 해직당시 근무현황에는 해직 당시의 근무기관·직급·호봉을 정확히 기재하고, 특채희망 여부란에는 6급이하 해직공무원중 특채를 희망하는 경우에는 (희망)란에, 희망하지 아니하는 경우에는 (불희망)란에 ○표를 한다.

3. ⑤란의 해직유형에는 "의원면직·직권면직·당연퇴직·파면" 중에서 택일하여 기재한다.

4. ⑥란의 사망일은 해직공무원 본인이 사망한 경우 그 사망일자를 기재하고, 호적등본·사망진단서 기타 사망을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.

5. ⑦란의 거주여권 발급일에는 해직공무원 본인이 해외에 이주한 경우 그 거주여권 발급일자를 기재하고, 여권사본 또는 그 일자를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.

6. ⑧란은 해직이후 공공기관 근무경력에는 국가기관·지방자치단체·정부투자기관과 국가·지방자치단체 또는 정부투자기관이 출자하거나 국가 또는 지방자치단체가 직접 또는 간접으로 출연금·보조금 등 재정지원을 하는 기관에 근무한 경력을 기재한다.

7. ⑨란의 형벌사항은 재직중의 비위사실로 인하여 자격정지 이상의 형의 선고를 받았거나 금고이상의 형의 선고유예를 받은 사실이 있는 경우에 기재한다.

8. ⑩란의 신청인은 해직공무원 본인을 원칙으로 하되, 본인이 사망하였거나 실종 선고된 경우에는 재산상속의 순위에 따라 신청하며, 동 순위자가 2인 이상인 경우에는 유족 대표자를 선정하여 신청하고, 본인이 이민·입원 기타 불가피한 사유가 있는 경우에는 제4조 제3항 각호의 규정에 의한 기관의 장이 확인하는 보상금수령위임장을 첨부하여야 한다.

9. ⑭란의 보상금 수령희망 금융기관은 농업협동조합중앙회의 지점, 시·군 지부, 단위 조합중에서 택일하여 기재한다.