[별지제3호 서식]
보상금수령위임장
수임자	:
주민등록번호	:
주소	:
해직공무원과의 관계	:	의
상기인에게 1980년해직공무원의보상등에관한특별조치법 및 동법시행령에 의한 본인의 보상금신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다.
년 월 일
						주민등록번호					:
						성명					:	(인)
확인서
상기 위임자는					□ 이민 □ 입원 □ 교도소 수용 □ 기타( )					중에 있음을
1980년해직공무원의보상등에관한특별조치법시행령 제4조제3항에 의하여 확인합니다.
년 월 일
확인기관의 장							(직 인)