[별지 제4호 서식] <개정 2014.11.19.>
① 접수일자	보상금지급심사조서	② 접수번호
1989. . .	-
해직공무원	성명 (한자)	( )	주민등록번호	-
해직당시 근무기관		해직시 직종 및 직급		③1988년12월31일 현재 직종 및 직급
보상대상자 여부의 심사·확인	④ 해직공무원명부 등재여부(등재, 미등재)
⑤제외자여부	장 . 차관급 ( )	⑥ 해직공무원명부 미등재시 보상대상자로 인정한 입증근거와 보상대상자 해직공무원명부 미등재 사유
당연퇴직.파면 ( )
유죄판결 확정 ( )
해직처분 취소 ( )
보상금산정	해직시 직급·호봉		⑦ 1988년 환산 직급·호봉		⑧ 1988년 직급·호봉 기준 봉급월액
⑨보상기간 종료일	법정 만료일	정년도달일	사망 실종 신고일	거주 여권 발급일	공무원 재임용일	공공기관 채용일	기타사유 발생일
1988.12.31
해직일	1980. . .	⑩보상기간	월 일
보상금액	산정공식 : 1988년봉급월액(원)×보상기간(월수+일수/30일)×60/100
⑪ 산정액	원	⑫ 실제지급해야할 금액	원
⑬ 1차지급액	원	⑭ 2차지급액	원
신청인	성명		해직공무원과의 관계	의
주소
첨부서류	1. 제4조제1항 각호의 서류 1. 2. 보상대상자의 인사기록카드(사본)1부. 3. 기타 보상대상자임을 증명할 수 있는 서류(원본) 각1부.
작성자	직위		성명		(인)
위의 사실을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
소속중앙행정기관의 장	(직인)
인사혁신처장 귀 하

작성요령

1. ①란의 접수일자는 해당 중앙행정기관에서 신청서를 직접 접수하거나 소속기관으로부터 송부받은 일자를 기재한다.

2. ②란의 접수번호중 앞부분은 해당 중앙행정기관의 명칭을, 뒷부분은 접수일자별 일련번호를 기재한다.(예:내무부-1)

3. ③란에는 관계법령의 개정으로 해직시 직종 및 직급이 변경된 경우에 1988년 12월 31일 현재의 관계법령에 의하여 환산된 직종 및 직급을 말한다. (예: 퇴직시에 일반직 7급으로서 간호사보의 경우에는 "일반직 간호사"로 기재함)

4. ④란은 당해 해직공무원이 해직공무원명부에 등재된 경우에는 "등재"란에, 미등재된 경우에는 "미등재"란에 ○표를 한다.

5. ⑤란에는 법 제2조제2항의 규정에 의한 보상대상제외자에 해당되는지 여부를 확인하여 해당되는 난에 ○표를 한다.

6. ⑥란에는 보상대상자로 인정한 입증근거와 해직공무원명부 미등재사유를 기재한다. 이 경우 별지를 사용할 수 있다.

7. ⑦란에는 1988년 12월 31일 현재 관계법령에 의하여 환산된 직급 및 호봉을 기재한다.

[예시 1] : 퇴직시 일반직 7급(행정직) 10호봉인 경우에는 공무원보수규정 별표18 공무원의 나경력에 대한 호봉환산표의 가목에 의하여 행정직 7급의 5호봉이 된다.

[예시 2] : 퇴직시 일반직 7급(간호사보) 10호봉인 경우에는 공무원보수규정 별표18 공무원의 나경력에 대한 호봉환산표의 라목에 의하여 간호사 7호봉이 된다.

8. ⑧란에는 ③란 및 ⑦란에 기재된 직종·직급 및 호봉을 기준으로 한 1988년도 봉급월액을 기재한다.

9. ⑨란에는 제 2 조제 2항의 규정에 의한 보상금산출기간의 종료일을 기재한다.

10. ⑩란의 보상기간에는 해직일로부터 ⑨란의 보상기간 종료일까지의 기간을 월단위로 계산하고 나머지는 일수로 계산한다.

11. ⑪란의 산정액은 보상금 산정공식에 의거 산정된 금액을 말한다.

12. ⑫란의 실제지급해야할 금액은 ⑪란의 산정액이 500만원 이상인 경우에는 그 금액을, 500만원 미만인 경우에는 500만원을 말한다.

13. ⑬란의 1차지급액은 ⑫란의 실제지급해야 할 금액에 5/6를 곱한 금액을 말한다.

14. ⑭란의 2차지급액은 ⑫란의 실제지급해야할 금액에 1/6을 곱한 금액을 말한다.