■ 식물신품종 보호법 제52조에 따른 품종보호 등록에 관한 규칙[별지 제16호서식] <개정 2018. 10. 24.>
품종보호권이나 그 밖의 품종보호에 관한 권리의 말소등록신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	결재인		처리기간	2일
등록권리자	성명(명칭)	주민등록번호 (외국인은 국적, 법인은 법인등록번호)
주소	전화번호
대리인 (계약해제의 경우 등록의무자)	성명	생년월일
주소	전화번호
품종보호 등록번호
품종의 명칭
권리의 표시 (품종보호권 외의 경우 기재)	순위 제 번 전용(통상)실시권(질권) 전용(통상)실시권의 범위(질권의 경우 채권액)
등록원인 및 발생연월일	. . . (포기) (계약해제)
등록의 목적	권리의 포기, 사망, 등록의무자의 소재불명, 가등록명의인의 등록말소에 대한 승낙, 채무변제 또는 계약해제 등에 의한 품종보호권이나 그 밖의 품종보호에 관한 권리 말소
「식물신품종 보호법」 제52조 및 「식물신품종 보호법 제52조에 따른 품종보호 등록에 관한 규칙」 제22조제10호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
등록권리자	(서명 또는 인)
	(계약해제의 경우에는 등록의무자)
산림청장 국립종자원장 국립수산과학원장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 등록원인을 증명하는 서류(예: 포기서, 제권판결등본, 채권증서 및 채무변제서, 가등록명의인의 승낙서, 계약해제증서, 판결서의 등본 등) 2. 등록의 원인에 대하여 제3자의 허가ㆍ인가ㆍ동의ㆍ승낙이 필요한 경우에는 그 증명서류 3. 외국인의 경우에는 국적증명서(외국법인의 경우에는 법인임을 증명하는 서류) 4. 대리인의 경우에는 그 대리권을 증명하는 서류		수수료 3천5백원
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 초본 2. 법인 등기사항증명서
행정정보공이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(대표자)		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]