[별지 제3호서식] <개정 2011.10.7>			(앞쪽)
무상실시 승인신청서
① 신청기관의 명칭
② 권리의 표시	특허(실용신안, 디자인) 출원(등록) 제 호
③ 직무발명(고안, 창작)의 명칭
④ 무상실시의 목적
⑤ 무상실시의 범위	기간: 지역: 내용:
「공무원 직무발명의 처분ㆍ관리 및 보상 등에 관한 규정」 제10조제3항 및 같은 규정 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청기관의 장 □ 특허청장 귀하
※ 첨부서류 1. 해당 국유특허권의 실시에 관한 사업계획서 1부 2. 무상실시를 하려는 사유서 1부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청기관				처리기관
				특허청(산업재산진흥과)
	신청				▶	접수
						▼
						무상실시 요건 확인
						▼
						실시범위 확정
						▼
						실시 승인
	통보	◀