[별지 제4호서식] <개정 2011.10.7>				(앞쪽)
수의계약신청서
신청인	① 명칭(대표자)				② 주민등록번호 (사업자등록번호)
	③ 주소	(전화: )
④ 권리의 표시		특허(실용신안, 디자인) 출원(등록) 제 호
⑤ 직무발명(고안, 창작)의 명칭
⑥ 처분의 종류		□ 매수 □ 전용실시(권) □ 통상실시(권)
⑦ 실시 범위		기간: 지역: 내용:
⑧ 견적 금액
⑨ 수의계약의 근거
「공무원 직무발명의 처분ㆍ관리 및 보상 등에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특허청장 또는 수탁기관의 장 귀하
※ 첨부서류 1. 해당 국유특허권의 실시에 관한 사업계획서 1부 2. 매수대금 또는 실시료에 대한 견적서 1부 3. 무상실시를 하려는 사유서 1부(「공무원 직무발명의 처분ㆍ관리 및 보상 등에 관한 규정」 제10조제2항제1호에 따라 무상으로 실시하려는 경우에만 제출합니다)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				특허청(산업재산진흥과) 또는 수탁기관
	신청				▶	접수
						▼
						예정가격 결정
						▼
	계약	◀				계약서 작성