[별지 제4호 서식] 접수증

■ 특허청 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리에 관한 규정

접 수 증
접수번호	20 신고 제 호
접수일자	20 . . .
신고제목
신 고 자
위와 같이 부정청탁 및 금품등 수수에 대한 신고사항을 접수하였습니다.
년 월 일
특허청 과 접수담당		(인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]