■ 보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2014.11.19.>

부양의무자 확인 공고

사진

3㎝×4㎝

미성년자 인적사항

성명

성별

남 · 여

연령

세

주소

특징

부양의무자, 그 밖의 보호자

성명

미성년자

와의 관계

보호시설

시설명

대표자

보호개시일

년   월   일

소재지

후견인

성명

주소

참고사항

「보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률」 제4조에 따라 부양의무자 확인 공고를 하오니 부양의무자는 신고하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치시장․ 시장․군수․구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]