[별지 제4호서식]
헌법재판소보관금 출급(환급)명령서
사건번호		출급금액	원천징수세금액				세금공제후 지 급 액
			소득세		주민세
출 급 금 종 류
출 급 청 구 일		년 월 일
청구자	성 명			전 화
	주민등록번호 (사업자등록번호)			우편번호
	주 소
대리인	성 명			전 화
	주민등록번호 (사업자등록번호)			우편번호
	주 소
출 급 구 분		□현금지급 □계좌입금
입금계좌번호
위의 보관금을 출급(환급)하시기 바랍니다. 년 월 일 헌 법 재 판 소 수명재판관 ○ ○ ○ □