[별지 제5호서식]
헌법재판소보관금 출급(환급)지시서(은행제출용)
사건번호		출급금액	원천징수세금액				세금공제후 지 급 액
			소득세		주민세
출 급 금 종 류
출 급 청 구 일		년 월 일
청구자	성 명			전 화
	주민등록번호 (사업자등록번호)			우편번호
	주 소
대리인	성 명			전 화
	주민등록번호 (사업자등록번호)			우편번호
	주 소
출 급 구 분		□현금지급 □계좌입금
입금계좌번호
비 고
위의 보관금을 ○○은행 ○○지점에서 출급(환급)할 것을 인가합니다. 년 월 일 헌 법 재 판 소 세입세출외 출납공무원 ○ ○ ○ □
위와 같이 보관금을 수령하였습니다. 년 월 일 청구자 성명 □
대리인 성명 □							실명확인	□