■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

지정번호 제       호

조직기증자등록기관 지정서

1. 기관 명칭:                              (전화번호:                )

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의3제1항 및 제4항과 같은 법 시행규칙 제4조제3항 및 제4항에 따라 조직기증자등록기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]