■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
조직기증지원기관 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	15일
기관 명칭
소재지
대표자 성명		전화번호
「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제16조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 다음의 구분에 따른 서류 가. 지정받으려는 자가 「의료법」 제3조에 따른 의료기관인 경우: 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 나. 지정받으려는 자가 비영리법인인 경우: 법인설립허가증 사본 및 정관 2. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행령」 제10조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]