【별표 4】

< 담보 산업재산권 매입 요청서 >

대 출 기 업	주 소	(우)_______
	업 체 명		사업자등록번호
	대표자명		법인등록번호
대 출 부실현황	대출은행		대출일
	대출액		금융회사 담당자명/직책
	손실액		담당자 이메일
	손실보전율 (매입율)		담당자 전화번호
	매입액
매입요청 권리(등록)번호		특허 제 10- 호 외 건
발명(고안)의명칭
《 첨부서류 》 1. 채무불이행 확정에 관한 서류일체 2. 질권실행 및 매입 계약서
《 주의사항 》 - 매입요청서는 전담기관으로 제출하며 신청서 및 첨부서류가 미비 할 경우, 신청이 취소될 수 있음. - 국고보조금 부정수급 시 해당사업 지원취소와 함께, 국고보조금 규정에 따라 환수 및 형사고발 됨을 안내드립니다.
위와 같이 담보 산업재산권 매입 요청서를 제출합니다. 신 청 일 : 20 . . . 신청기관 : (직인) 담보 산업재산권 매입활용사업 전문기관 장 귀하