[별지 제3호서식] (제8조제1항 관련)

영치금 접수신청서 (교부금) (민원인용)
접 수 일				접수번호		수용자	번 호
민원인	성 명			관 계
	주소						성명
영치금접수 금액
취급자 확인
※ 공무원의 부당요구 등에 대한 신고방법을 귀하의 휴대전화에 문자로 안내하는 데 동의하십니까?						동의함		□		동의안함	□