■ 지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

지역사랑상품권 발행 신고서

접수번호

접수일시

처리기간

지방자치단체명

지역사랑상품권 명칭:

소관부서:

담당자:

전화번호:

전자우편주소:

신청 내용

지역사랑상품권의 종류별ㆍ금액별

발행예정 신청액

종류

권면금액별

매수

금액(천원)

지류형

소계

-

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카드형

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모바일

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총계

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직전사업연도

판매액(A)

해당사업연도 발행

예정금액 총계(B)

(B/A)

비 율(%)

직전사업연도

발행예정금액(A)

직전사업연도 발행

예정금액 중 미발행액(B)

(B/A)

비 율(%)

「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제2조제1항에 따라 지역사랑상품권의 발행을 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

지방자치단체의	장 직인

행정안전부장관

귀하

첨부서류

1. 지역사랑상품권 견본

2. 지역사랑상품권 발행 계획 및 직전 반기의 지역사랑상품권 발행실적

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]