■ 지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

지역사랑상품권 발행 변경 신고서

접수번호

접수일시

처리기간

지방자치단체명

지역사랑상품권 명칭:

소관부서:

담당자:

전화번호:

전자우편주소:

신 고  내 용

변 경 사 항

변 경  전

변 경  후

변경 사유 몇 변경(예정)일

「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제2조제1항에 따라 지역사랑상품권의 발행 신고사항을 위와 같이 변경하여 신고합니다.

년     월     일

지방자치단체의	장 직인

행정안전부장관

귀하

첨부서류

1. 지역사랑상품권 견본(기존의 지역사랑상품권에 기재한 내용을 변경하는 경우만 해당합니다)

2. 지역사랑상품권 발행 변경 계획

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]