■ 지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

지역사랑상품권 발행폐지 신고서

접수번호

접수일시

처리기간

지방자치단체명

지역사랑상품권 명칭:

소관부서:

담당자:

전화번호:

전자우편주소:

발행폐지 연월일

년     월     일

상품권 사용기한

년     월     일

상품권 환불기한

년     월     일

발행폐지 사유

상품권 환불기한 경과 후

소비자 보호방안

(필요시 별지 제출 가능)

「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제2조제2항에 따라 지역사랑상품권의 폐지를 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

지방자치단체의	장 직인

행정안전부장관

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]