■ 지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

지역사랑상품권 발행실적 보고서

접수번호

접수일시

처리기간

지방자치단체명

지역사랑상품권 명칭:

소관부서:

전화번호:

담당자:

전자우편주소:

보고 내용

월

가맹점수

발행액

환전액

지류형(권면금액에 따라 서식 변경 가능)

카드형

모바일

총계

(천원)

지류형(권면금액에 따라 서식 변경 가능)

카드형

모바일

총계

(천원)

5천원

1만원

3만원

소계

금액

금액

5천원

1만원

3만원

소계

금액

금액

수량

금액

수량

금액

수량

금액

수량

금액

수량

금액

수량

금액

「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 ’〇〇년도 〇반기 지역사랑상품권의 발행실적을 위와 같이 제출합니다.

년     월     일

지방자치단체의	장 직인

행정안전부장관

귀하

297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]