■ 식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험ㆍ검사 의뢰규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.1.16.>
방역용살충제 시험․검사의뢰서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	뒤쪽 참조
의뢰인	① 성 명	② 생년월일
③ 주 소 (전화번호: )
제조자	④ 성 명
⑤ 주 소
⑥ 제조지 또는 산지
⑦ 시험ㆍ검사 대상물명
시험․검사 항목	⑧ 구분
⑨ 대상해충 [ ]파리 [ ]모기 [ ]기타( )
⑩ 적용방법 [ ]분무 [ ]연막 [ ]기타( )
⑪ 의뢰농도 [ ]분무( ) [ ]연막( )
⑫ 의뢰목적
⑬ 제조법 및 참고사항
⑭ 시험․검사성적서 필요부수	성적서 부	( )외국어번역문 부
「식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험ㆍ검사의뢰 규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 의뢰함과 동시에 시험․검사성적서 및 외국어번역문의 발급을 신청합니다.
년 월 일
	의뢰인		(서명 또는 인)
식품의약품안전평가원장 지방식품의약품안전청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 별도고시참조
유의사항
1. 의뢰인 및 제조자가 법인인 경우에는 ①ㆍ④란에 법인의 명칭과 대표자의 성명을 적습니다. 2. 대상해충(⑨번) 1종에 대한 적용방법(⑩번) 한 가지를 1건으로 합니다. 3. 외국어번역문을 신청할 경우에는 ⑭란의 ( )안에 해당 외국어명을 표기하고, ①ㆍ③란의 성명ㆍ주소를 해당 외국어로 명확하게 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

시험ㆍ검사 의뢰 첨부서류

1. 방역용살충제의 실내감수성시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서

2. 방역용살충제의 잔류효과시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서

3. 방역용살충제의 야외효력평가시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서

4. 방역용살충제의 실내효력평가시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서

처리기간

민원사무명

서무과

연구부

계

방역용살충제의 실내감수성시험

2일

49일

51일

방역용살충제의 잔류효과시험

2일

98일

100일

방역용살충제의 야외효력평가시험

2일

40일

42일

방역용살충제의 실내효력평가시험

2일

40일

42일

처리 절차

의뢰서 작성	□	접수 (민원실)	□	시험․검사	□	결재	□	성적서 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전평가원 또는 지방식품의약품안전청(방역용살충제 시험․검사 담당부서)