■ 식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험·검사 의뢰규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.1.16.>

[  ] 시험·검사성적서

[  ] 시험·검사성적서 외국어번역문

재발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신청인

① 기관 명칭

② 전화번호

③ 소재지

④ 성 명

⑤ 생년월일

신청내용

⑥ 재발급 받으려는 사항

⑦ 재발급 신청사유

「식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험·검사의뢰 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다.

년          월          일

의뢰인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장

식품의약품안전평가원장

지방식품의약품안전청장

귀하

수수료

시험·검사성적서: 500원

외국어번역문: 1,000원

처리 절차

의뢰서 작성	□	접수 (민원실)	□	시험·검사	□	결재	□	성적서 발급

신청인

처리기관: 식품의약품안전처, 식품의약품안전평가원 또는 지방식품의약품안전청(시험·검사성적서 등 재발급 담당부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]