■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 9. 11.>
시험성적서의 외국어번역문 발급 신청서
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접수번호		접수일		처리기간	3일
신청기관	기관명	주소
담당자 성명	담당자 연락처
환자	성명	생년월일
검체시험 의뢰일
신청사유
「질병관리청 시험의뢰규칙」 제6조제2항에 따라 위와 같이 시험성적서의 외국어번역문 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청기관의 장 [인]
질병관리청장 귀하
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	사실확인	□	시험성적서의 외국어번역문 발급
신청인		질병관리청(담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]