■ 학생군사교육실시령 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.12.10>

사망(부상)증명서

사망

또는

부상자

성명

생년월일

주소

사망·부상 당시 소속 학교

입학연월일

사망·부상연월일

사망·부상 구분

사망·부상 장소

사망·부상 원인 및 병명

현재 증상 및 병명

유족

(사망한 경우)

성명

생년월일

사망자와의 관계

주소

「학생군사교육실시령 시행규칙」 제10조제2항에 따라 사망(부상)증명서를 발급합니다.

년     월     일

국방부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]