■ 학생군사교육실시령 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.7.22.>
부상자치료신청서
접수번호			접수일						처리기간	3일
신청인	성명							생년월일
	주소
부상자	성명							생년월일
	주소
	학교명							직책
	학년							학번
신청내용	치료를 받으려는 의료시설
	그 밖의 참고사항
「학생군사교육실시령」 제11조의3에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
부대장 학교장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]