【원천징수사무처리규정 별지 제19호 서식】
의료비 세액공제 증명서류 집계표
발급기관 사업자등록번호
발급기관 상호
발급기관 요양기관기호
발급기관 대표자 성명
발급기관 대표자 생년월일
발급기관 전화번호
자료작성일자
수납 시작일자
수납 종료일자
수납건수 합계
수납금액 합계
첨부. 의료비 세액공제증명서류 명세서 1부
위와 같이 의료비 세액공제증명서류 집계표를 제출합니다. 년 월 일 상호명 : 대표자 성명 : (인) ○○ 세무서장 귀하
1. 이 서식은 전산시스템이 없고, 제출대상 인원이 50인 이하인 의료기관 또는 약국 등에 한하여 수기로 작성하여 사업장소재지관할세무서장에게 제출하는 서식입니다. 2. 수납건수는 의료비 세액공제증명서류 명세서의 마지막 일련번호를 기재하며, 수납금액 합계는 의료비 세액공제증명서류 명세서의 수납금액 합계를 기재합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))