【원천징수사무처리규정 별지 제21호 서식】

의료비 세액공제증명서류 제출 제외 신청서

신청인

∘성명 :

∘주민등록번호 :

∘전화번호 :

요양

기관

∘상호 :

∘사업자등록번호 :

∘대표자 성명 :

상기 신청인 본인은 ｢소득세법｣ 제165조제1항 단서 및 같은 법 시행령 제216조의3제4항의 규정에 따라, 본인의 ‘의료비 수납내역 관련 자료’가 국세청으로 제출되는 것을 원하지 않음을 확인합니다.

위와 같이 확인함.

년        월        일

위 신청인(확인자) :            (인)

귀하

1. 의료비 수납내역 관련 자료 : 요양기관 사업자등록번호, 환자 인적사항 및 환자가 지출한 의료비 금액 등이고, 병명 등 진료명세는 제출대상이 아닙니다.

2. 귀하란에는 요양기관의 대표자를 기재합니다.

안    내    말    씀

▪정부는 근로자들이 연말정산에 필요한 소득공제 및 세액공제 영수증을 수집해야 하는 불편을 줄이기 위해 2006년부터 연말정산간소화 서비스를 시행하고 있습니다.

▪이에 모든 요양기관(병의원, 약국)은 ｢소득세법｣ 제165조의 규정에 따라 환자의 ‘의료비 수납내역’(환자의 의료비 지출명세)을 국세청에 제출해야 합니다.

▪그러나 본인의 의료비 수납내역 관련 자료가 국세청에 제출되는 것을 원하지 않을 때에는 “의료비 세액공제증명서류 제출 제외 신청서”를 작성하여 해당 요양기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))