【원천징수사무처리규정 별지 제23호 서식】
관리번호	과징금 징수액 신고서
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징 수 의 무 자	① 상 호(법인명)						② 사업자등록번호
	③ 성 명(대표자)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(사업장)
⑦ 구 분	1. 귀속연월		2. 징수연월	3. 인원	4. 지급액			5. 징수금액			6. 가산금	7. 조 정 환급액				8. 납부할 금 액
⑧ 당 월 징 수 분
⑨ 수 정 분
	소 계
계
환급액 처리 내역
A. 전월이월 미환급세액		B. 세무서신청 환급세액		C. 당월발생 환급세액		D. 조정환급대상 금액(A-B＋C)			E. 당월 조정환급액						F. 이월환급액 (D-E)
｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 부칙 제6조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일 징수의무자 : (서명 또는 인) 세무서장 귀하										납부일자				년 월 일
										납 부 처				은행 지점 우체국
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))