【원천징수사무처리규정 제24호 서식】
과징금 환급신청서										처리기간
										15일
징 수 의무자	① 상 호(법인명)						② 사업자 등록번호
	③ 사업장 소재지
환 급 신 청 내 역
당초 원천징수			⑥ 결정된 과징금		⑦ 환급할 과징금	⑧ 조정 환급한 과징금	⑨ 환 급 신청액	소 득 자
④ 납 부 일 자		⑤ 징수 과징금						⑩ 성 명		⑪ 주민등록번호
계
｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 부칙 제6조제5항에 따라 과징금 환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))