【원천징수사무처리규정 별지 제33호 서식】 (앞쪽)
		연말정산간소화 자료 출력 신청서				□ 본인신청 □ 대리신청
조회 대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연락처
요구내용	( )년 귀속 연말정산간소화 자료 출력
용 도
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 위 조회대상자 : (서명 또는 인) 세무서장 귀하
개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의 (｢개인정보보호법｣ 제24조)
(수집ㆍ이용목적) 증명발급, 사후관리 등 (보유ㆍ이용기간) 5년 (수집대상 고유식별정보) 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 □ 상기내용에 대해 동의합니다. □ 상기내용에 대해 동의하지 않습니다. 납세자 본인(서명 또는 인) : 위임받은 사람(서명 또는 인) : ※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 증명발급 불가능 등 불이익이 따를 수 있습니다.
위 임 장
위 조회대상자는 아래 위임받은 사람에게 위 민원의 신청 및 수령에 관한 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위 조회대상자 : (서명 또는 인)
위임받은 사 람		성 명	주민등록번호		납세자와 관계		전화번호(휴대폰)
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위ㆍ변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))